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政策解讀

1. 增設(shè)門診統(tǒng)籌保障制度，報銷待遇是怎樣的？

從2023年1月1日起，一個自然年度內(nèi)，職工參保人員普通門診政策范圍內(nèi)費(fèi)用超過600元以上的部分，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)級別納入報銷，報銷比例為一級及以下60%、二級55％、三級50%，年度最高支付限額1800元。享受職工基本醫(yī)保退休待遇的參保人員，支付比例提高5%，年度最高支付限額提高至2000元。

2.降低個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)后，計入辦法是怎樣的？

從2023年1月1日起，個人賬戶按以下辦法計入：

（1）在職職工計入辦法。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)計入，計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2％，單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計入統(tǒng)籌基金。

（2）靈活就業(yè)人員計入辦法。靈活就業(yè)人員（在職）個人賬戶計入水平為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2％。

（3）退休人員計入辦法。退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為實(shí)施改革當(dāng)年全省基本養(yǎng)老金平均水平的2.5％。

降低劃入標(biāo)準(zhǔn)后，個人賬戶減少劃入的部分，增加至統(tǒng)籌基金，用于門診統(tǒng)籌報銷費(fèi)用支出。

3.普通門診費(fèi)用報銷怎么結(jié)算？

（1） 參保人員結(jié)算。參保人員應(yīng)憑電子醫(yī)保憑證（或醫(yī)保卡）就醫(yī)購藥，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用，其中應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的部分由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照國家和省、市的有關(guān)規(guī)定與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

（2） 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)先試行據(jù)實(shí)結(jié)算一年。試行一年后，由市醫(yī)療保障局、市財政局等部門根據(jù)統(tǒng)籌基金運(yùn)行情況調(diào)整完善結(jié)算辦法。

4.《實(shí)施意見》適用的人群有哪些？

《實(shí)施意見》適用于所有參加九江市職工醫(yī)保的在職和退休人員。

5.為什么要建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制？

我國職工醫(yī)保從1998年開始正式建立，實(shí)行的是統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的保障模式，“統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥品的費(fèi)用支出”。但隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，個人賬戶的局限性也逐步凸顯，健康人群和非健康人群的個人賬戶積累差距很大，有病的不夠用，沒病的不能用，個人賬戶沉淀結(jié)余龐大，改革勢在必行。

2021年4月，國務(wù)院辦公廳出臺《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號），吹響了改革的號角，改革的核心就是從原來門診醫(yī)療費(fèi)用的個人積累式保障模式向基金共濟(jì)式保障模式的轉(zhuǎn)變。

基金共濟(jì)式保障模式有兩大特點(diǎn):一是共濟(jì)保障作用。如果說所有籌集資金都放到每個人的口袋里，雖然明明白白，但沒有發(fā)揮共濟(jì)保障作用。個人賬戶的新計入辦法是為了把減少的部分是放到了共濟(jì)保障的大池子里，形成了新的保障機(jī)制。二是代際保障作用。年輕的時候沒病，到老年的時候用，但是靠個人積累是有限的，社會積累就可以更大范圍地解決大家的治療需求。